TRATAMENTO:

Fibrilación ventricular/taquicardia ventricular sin pulso

La fibrilación ventricular se define como la presencia de actividad eléctrica irregular y caótica sin complejos QRS identificables. La taquicardia ventricular se define (para fines de ACLS) como la taquiarritmia con frecuencia > 100 lpm con complejos QRS anchos (> 120 milisegundos), ya sea regular o irregular. 

Vía aérea y respiración

La apertura de la vía aérea es la segunda prioridadluego de comenzar con las compresiones torácicas. Para las medidas mecánicas con respecto a la reanimación en niños

En caso de paro cardíaco con asfixia, se comienza con una respiración de rescate boca a boca (adultos y niños) o una respiración combinada boca a boca y nariz (lactantes) o con una ventilación con mascarilla ambú. Si es posible, se coloca una vía bucofaríngea. Ya no se recomienda la compresión del cricoides.

Si aparece una distensión abdominal, vuelve a controlarse la permeabilidad de la vía aérea y se reduce la cantidad de aire enviado en las respiraciones de rescate. La intubación nasogástrica para aliviar la distensión abdominal se pospone hasta conseguir un equipo de aspiración, ya que durante la colocación puede producirse una regurgitación con aspiración del contenido gástrico. Si existe una distensión gástrica marcada que interfiere con la ventilación y no puede corregirse con los métodos anteriores, se coloca al paciente de costado, se comprime el epigastrio y se libera la vía aérea.

Si se cuenta con personal calificado, puede colocarse una vía aérea avanzada (tubo endotraqueal o dispositivo supraglótico) sin interrumpir la compresión torácica, como se describe en Establecimiento y control de la vía aérea. Se realiza una respiración cada 6 a 8 segundos (8 a 10 respiraciones/min) sin interrumpir la compresión torácica. Sin embargo, la compresión torácica y la desfibrilación deben ser previas a la intubación endotraqueal. A menos que se cuente con personal experimentado, la intubación endotraqueal debe postergarse y comenzar con la ventilación con mascarilla ambú, mascarilla laríngeaver o dispositivos similares.

Circulación.

Compresión torácica

En el paro cardíaco presenciado, la compresión torácica se debe hacer hasta que la desfibrilación esté disponible. En un paciente inconciente que sufrió un colapso no presenciado, el reanimador entrenado debe comenzar de inmediato con la compresión cardíaca externa (tórax cerrado) seguida de respiraciones de rescate. Las compresiones torácicas deben interrumpirse lo menos posible (p. ej., para la intubación, la colocación de catéter venoso central o el transporte). Un ciclo de compresión consiste en 50% de compresión y 50% de relajación. Existen dispositivos de compresión torácica mecánica; estos no son más efectivos que la compresión manual correctamente realizada, pero pueden minimizar los efectos de los errores y el cansancio y ayudan durante el transporte del paciente. Después de unos minutos de la compresión torácica, se realiza la interpretación del ritmo y la desfibrilación.

En forma ideal, la compresión cardíaca externa produce un pulso palpable por cada compresion, aunque el gasto cardíaco es sólo de 20 a 30% del normal. Sin embargo, la palpación del pulso durante la compresión torácica es difícil, incluso para médicos experimentados, y a menudo esto no es confiable. La monitorización de la concentración de CO2 al final de la espiración brinda una mejor estimación del gasto cardíaco durante la compresión torácica; los pacientes con perfusión inadecuada tienen poco retorno venoso hacia los pulmones y, por lo tanto, una baja concentración de CO2 al final de la espiración. La recuperación de la respiración espontánea o la apertura de los ojos indican el restablecimiento de la circulación espontánea.

La compresión cardíaca a tórax abierto puede ser efectiva, pero solo se utiliza en pacientes que han sufrido una lesión torácica penetrante, o inmediatamente después de una cirugía cardíaca (dentro de las 48 hs), en casos de taponamiento cardíaco y especialmente luego de un paro cardíaco en el quirófano, cuando el tórax ya está abierto. Una toracotomía requiere entrenamiento y experiencia y sólo debe realizarse en este contexto.

Complicaciones de la compresión torácica

La laceración hepática es una complicación rara pero potencialmente grave (a veces fatal) y se debe a la compresión del abdomen por debajo del esternón. La rotura del estómago (en especial si está distendido con aire) también es una complicación rara. La rotura tardía del bazo es infrecuente. Una complicación ocasional es la regurgitación seguida de aspiración del contenido gástrico, causante de neumonía por aspiración, que puede resultar mortal en pacientes reanimados.

La separación costocondral y las fracturas costales a menudo son inevitables, dado que debe comprimirse el tórax profundamente para lograr un buen flujo sanguíneo. En niños, las fracturas son inusuales debido a la flexibilidad de la pared torácica. Raras veces se ha informado embolias de médula ósea a los pulmones luego de una compresión cardíaca externa, aunque no hay evidencia de que esto contribuya con la mortalidad. Las lesiones pulmonares son raras, pero puede producirse un neumotórax luego de una fractura costal penetrante. Es poco probable una lesión miocárdica grave por compresión, con la posible excepción de una lesión a un aneurisma ventricular preexistente. El temor a estas lesiones no debe desalentar la realización de una RCP.

Desfibrilación

El ritmo más frecuentemente observado en un paro cardíaco en un adulto es la fibrilación ventricular; es esencial una rápida conversión a un ritmo de perfusión. Una taquicardia ventricular sin pulso se trata de manera similar a una fibrilación ventricular.?????

La cardioversión directa con corriente rápida es más efectiva que las drogas antiarrítmicas; sin embargo, el éxito de la desfibrilación depende del tiempo, y disminuye en un 10% con cada minuto de fibrilación ventricular (o taquicardia ventricular sin pulso). Los desfibriladores externos automatizados permiten tratar una taquicardia ventricular o una fibrilación ventricular con mínimo entrenamiento. Su uso entre agentes de primera respuesta (policía y bomberos) y su disponibilidad en lugares públicos ha aumentado la probabilidad de reanimación exitosa.

Las palas de desfibrilación o palas de los desfibriladores externos automáticos se colocan entre la clavícula y el segundo espacio intercostal a lo largo del borde esternal derecho y sobre el 5to o 6to espacio intercostal sobre la punta del corazón. Las palas de desfibrilador convencional se utilizan con pasta o gel conductor; las de los desfibriladores automáticos tienen gel incorporado. Se recomienda sólo un contrachoque inicial (previamente se recomendaban 3 choques juntos), y luego se continúa la compresión. El nivel de energía utilizada para desfibriladores bifásicos es de entre 120 y 200 joules (2 joules/kg en niños); los desfibriladores monofásicos se programan a 360 joules. El ritmo luego del choque se controla 2 minutos después de la compresión torácica. Los choques siguientes se realizan al mismo nivel de energía o a una energía superior (máximo 360 joules, 2 a 4 joules/kg en niños). Los pacientes que continúan con fibrilación ventricular o taquicardia ventricular deben recibir compresión torácica continua y ventilación y tratamiento farmacológico opcional.

Monitorización y acceso 

La monitorización con ECG permite identificar el ritmo cardíaco de base. Se puede comenzar con una vía IV; la colocación de 2 vías minimiza el riesgo de perder el acceso venoso durante la RCP. Son preferibles las vías periféricas gruesas en las venas antecubitales. En adultos y niños, puede optarse por una vía central subclavia o yugular interna,si no es posible colocar una vía periférica, siempre que esto no implique interrumpir la compresión torácica (que suele ser difícil). En niños, se prefieren las vías intraóseas y femorales El catéter venoso femoralver, preferentemente catéter largo que se introduce en sentido centrípeto, es una buena opción pues no requiere interrupción de la RCP y tiene menos probabilidades de complicaciones letales; sin embargo, la tasa de colocación exitosa es menor pues no existen pulsaciones en la arteria femoral que puedan guiar la colocación.

El tipo y el volumen de líquidos o fármacos administrados dependen de la situación clínica. Por lo general, se administra solución fisiológica al 0,9% por vía IV en infusión lenta (suficiente como para mantener abierta la vía IV); una gran reposición de volumen (soluciones cristaloides y coloides, sangre) es necesaria sólo cuando el paro se debe a una hipovolemia.

Circunstancias especiales

En el shock eléctrico accidental, el reanimador debe asegurarse de que el paciente no esté en contacto con la fuente eléctrica antes de acercarse a él, para evitar recibir un shock él mismo. El uso de barras o camillas no metálicas y el contacto con la tierra del reanimador permite un rescate seguro del paciente antes de comenzar la RCP.

En el semiahogamiento, puede comenzarse la respiración de reanimación mientras el paciente está en el agua, aunque la compresión torácica debe realizarse con el paciente en posición horizontal sobre una superficie firme, como una tabla de surf o un flotador.

Si se produce un paro cardíaco luego de una lesión traumática, deben hacerse maniobras de apertura de la vía aérea y un breve período de ventilación externa una vez limpia la vía aérea, dado que la obstrucción de ésta es la causa tratable más probable de paro. Para minimizar la lesión de la columna cervical, se recomienda traccionar de la mandíbula pero no levantar el mentón ni inclinar la cabeza. Otras causas de paro cardíaco con buena supervivencia son el taponamiento cardíaco y el neumotótax a tensión, en el que la descompresión con aguja en forma inmediata salva la vida. Sin embargo, la mayoría de los pacientes con paro cardíaco traumático tienen hipovolemia grave por pérdida de sangre (y en estos casos, la compresión torácica puede ser ineficaz) o lesiones cerebrales incompatibles con la supervivencia.